El Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH) es un conjunto de manifestaciones diversas que se agrupan en dos áreas: la falta de atención, y la hiperactividad e impulsividad.

Es, por lo tanto, un problema heterogéneo donde podemos encontrar diferentes perfiles tanto entre los indicadores primarios del trastorno como en las manifestaciones secundarias o problemas asociados. DSM-5 (APA, 2013) ha decidido separar el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) de los trastornos de conducta perturbadora, y ha creado un grupo centrado en el TDAH dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Un resumen de los criterios DSM-5 para el TDAH se presenta en la Tabla 1.

EL-TDAH-DESDE-LA-NEUROPSICOLOGÍA-1

A lo largo de la historia, multitud de modelos y teorías etiológicas han tratado de exponer cómo se genera el trastorno, así como a qué se debe esa sintomatología tan característica. En los últimos años, predominan los estudios neuropsicológicos que defienden que se trata de un trastorno cuyo núcleo se encuentra en la tradicionalmente denominada impulsividad o déficit en control de impulsos y últimamente redenominada como déficit de reflexividad, planteándose un origen neurológico que afectaría al desarrollo de las funciones ejecutivas. El principal autor de esta corriente es Russell Barkley. La publicación en 1997 de su obra “ADHD and thenature of self-control”, supuso un cambio importante con respecto a los intentos anteriores por entender y explicar el TDAH, por realizar un claro esfuerzo integrador de modelos etiológicos y teóricos y conseguir un marco global en donde la conceptualización, la explicación, la evaluación y el tratamiento del TDAH van de la mano. Pues bien, en ella, Barkley propone el concepto de autorregulación. Este autor define la autorregulación como cualquier respuesta o cadena de respuestas del individuo que altera la probabilidad de que ocurra una respuesta que normalmente sigue a un evento, y que además altera a largo plazo la probabilidad de sus consecuencias asociadas. Para autorregularse, el individuo usa una serie de acciones autodirigidas mediadas por las funciones ejecutivas (FE), que en el modelo de Barkley son: (1) memoria de trabajo no verbal (2) memoria de trabajo verbal o habla internalizada (3) autocontrol de la activación, motivación y afecto (4) reconstitución. En conjunto, comparten el mismo propósito: internalizar conductas para anticipar cambios en el futuro y, de este modo, maximizar a largo plazo los beneficios del individuo. La organización de la conducta a través de estas FE conlleva la puesta en funcionamiento de las conductas propositivas e intencionales orientadas a la consecución de un objetivo.

Además, Brakley incluye en su modelo el concepto de inhibición conductual. La inhibición conductual incluye tres procesos interrelacionados: (1) la capacidad para inhibir respuestas prepotentes (dirigidas a refuerzos inmediatos) (2) la capacidad para detener patrones de respuesta habituales y permitir una demora en la toma de decisión (3) la capacidad para proteger este período de demora y las respuestas autodirigidas que acontecen en él de las interrupciones que derivan de eventos y respuestas competitivas (control de interferencia).

Los trabajos empíricos de Barkley para analizar y obtener apoyos a su modelo le han permitido relacionar la inhibición conductual y al menos tres de las FE con regiones de los lóbulos prefrontales: los procesos de inhibición conductual se localizan en las regiones orbitofrontales y sus conexiones con el estriado. Más específicamente, el control de la interferencia se ha localizado en la región prefrontal anterior derecha y la inhibición de las respuestas prepotentes/los períodos de demora, en la región orbitoprefrontal. Por su parte, las memorias de trabajo (verbal y no verbal) estarían asociadas a las regiones dorsolaterales, y el autocontrol de la activación, motivación y afecto, a las regiones ventrales mediales. Barkley, ha manifestado su convicción de que tales funciones están interrelacionadas, pero son independientes: es su acción conjunta la que produce la normal autorregulación humana, pero cada una puede funcionar por sí misma.

En lo referido a la atención, en el modelo de autorregulación se traduce como la capacidad para ejercer control sobre la propia conducta a través de la información representada internamente. El modelo de Barkley asegura que lo que tradicionalmente se ha denominado “déficit de atención sostenida” en el TDAH, en realidad es un “déficit en la persistencia dirigida hacia un objetivo”, y se explica a través de la interacción entre el sistema de inhibición conductual y el sistema de control de interferencia. De esta forma, un control de interferencia débil perjudica la persistencia de la acción hacia un objetivo, ya que el sujeto se muestra sensible en exceso, ya sea a la estimulación interna o a la externa. Por eso, la mayoría de los trabajos de neuroimagenneuropsicológicos encuentran los referentes fisiológicos de los problemas que presentan los sujetos con TDAH al realizar tareas de atención sostenida en el córtex prefrontal, claramente implicado en aspectos de autocontrol y FE.

Este modelo enfatiza la comprensión del TDAH a través de la conducta encubierta, privada y autodirigida, y establece una estructura jerárquica donde las FE dependen de la inhibición conductual, y la interacción entre ambas da lugar a la autorregulación y al control motor. Precisamente el control motor es el último elemento del modelo y, relativamente, el más aplicado. El control motor se refiere al conjunto de conductas que se ponen en marcha para alcanzar el objetivo en un proceso de autorregulación. Evidentemente, hace referencia a la implementación de las acciones concretas que se necesitan, pero va más allá, e incorpora los conceptos de fluencia, o capacidad para generar conductas novedosas y creativas en el momento en que se necesitan; y sintaxis, o capacidad para reconstruir y representar internamente la información del medio. Ambos conceptos guardan una especial relación con la función de reconstitución y dotan a la acción del individuo de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a las contingencias habituales que suceden en todo proceso conductual orientado hacia un objetivo a largo plazo.

Pues bien, siguiendo este modelo de autorregulación de Barkley, la sintomatología propia del TDAH quedaría explicada de la siguiente manera:

  1. Los problemas empezarían con un estado de desinhibición conductual, que consistiría en una incapacidad para inhibir respuestas prepotentes, para cambiar patrones habituales y un débil control de las interferencias.
  2. Este estado afectaría al desarrollo de determinadas funciones cognitivas superiores: el niño con TDAH presenta una débil memoria de trabajo, un retraso y mal funcionamiento en la internalización del habla, una inmadurez en el control del afecto, la motivación y la activación y una reconstitución dañada.
  3. Los déficits de atención sostenida no serían más que la expresión de los problemas en la generación y mantenimiento de conductas orientadas hacia un objetivo en el marco de los déficits en la autorregulación.
  4. El patrón del TDAH se completaría con una reducción en la capacidad de control motor, fluencia y sintaxis: estamos ante personas con importantes dificultades para desarrollar conductas orientadas hacia un objetivo, con reducida capacidad de persistencia, de control de su conducta y su activación emocional, muy insensibles al feedback de proceso y resultado, muy afectados por aspectos irrelevantes de las tareas, muy poco organizados y todavía menos creativos.

Las implicaciones del modelo de autorregulación para la comprensión y tratamiento del TDAH no están exentas de polémica. Según el modelo de Barkley, en el TDAH el problema no es que los sujetos no sepan qué hacer y cómo hacerlo, lo que ocurre es que no saben cuándo y dónde hacerlo. Por eso, estamos ante niños con un nivel intelectual y de procesamiento de la información, en general, dentro de los parámetros normales. También su aprendizaje avanza, aunque mucho más lentamente, en la dirección esperada.

Estas concepciones, llevaron a Barkley a señalar que, entre todos los tratamientos posibles, incluidos el cognitivo-conductual y los derivados del análisis de la conducta,  el tratamiento de elección para tratar los déficits en inhibición y autorregulación son los fármacos psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato. Su acción activadora cortical genérica y su efecto sobre la disponibilidad de dopamina en determinadas zonas cerebrales implicadas en dichos déficits, produce mejoras evidentes entre el 70 y el 90% de los sujetos con TDAH.Sin embargo, aunque el tratamiento con estimulantes alivia rápidamente los síntomas, tiene un efecto únicamente de unas pocas horas, por lo que se requieren habitualmente varias tomas al día. Por otra parte, el tratamiento con fármacos no es eficaz en todos los casos y no se han demostrado efectos a largo plazo. Además, los estimulantes pueden producir una serie de síntomas secundarios como insomnio, anorexia, dolores de estómago y cabeza, irritabilidad, erupciones cutáneas y movimientos musculares involuntarios, incluso puede agravar tics previamente existentes.

Intentar salvar todos estos inconvenientes supone la búsqueda de una estrategia de tratamiento alternativa o complementaria, que ayude a potenciar las mejoras sintomatológicas propias de la farmacoterapia, permitiendo la obtención de resultados estables y duraderos, una mejoría generalizada a todos los contextos en los que el sujeto se desenvuelve, con los menores efectos secundarios y con la mayor efectividad, eficacia y eficiencia posible. Es aquí donde el tratamiento y rehabilitación neuropsicológicos se erigen necesariamente como principal estrategia complementaria de intervención, teniendo como objetivo específicamente la mejora significativa de la función ejecutiva.

Material extraído de Servera-Barceló, M. (2005). Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una revisión. Revista de neurología, 40(6), 358-368.